川畸病患儿标准护理计划

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    皮肤粘膜淋巴结综合征又称川畸病，是一种病因未明的幼儿高发的血管炎综合征。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大，多数自然康复。心肌死是其主要死因。常见护理问题包括：①体温升高；②皮肤粘膜受损；③有体液不足的危险；④舒适的改变：关节肿痛；⑤潜在并了症--心血管病变；⑥家属焦虑。

体温升高

相关因素 与疾病本身有关。

主要表现

体温超过正常范围。

患儿呼吸、心率加快，面色潮红，口干。

护理目标

体温降至正常范围。

由高热引起的身心不适减轻或消失。

护理措施

评估高热的程度：低热：体温在37.5-37.9oC；中等热：体温在38-39oC；高热体温在39.1-40.9℃；超热：体温在41℃以上。

保持室温在20-22℃湿度为50%-60%，保持病室空气流通、新鲜，冬天每天开窗通风3-4次。

高热时卧床休息，限制其活动量。

每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，高热者遵医嘱物理降温或药物降温，半小时后复测体温，观察体温下降情况并做好记录。

保证足够液体摄入，按体温每升高1℃，每天增加液体量10mL/kg计算。

给予高热量、易消化、清淡的流质或半流质饮食。

退热期出汗较多，及时更换衣服，保持衣服、床褥清洁、干燥。

重点评价

体温是否降至正常范围。

由高热引起的身心不适是否减轻或消失。

皮肤粘膜受损

相关因素 与疾病本身有关。

主要表现

皮疹。

手足皮肤广泛硬性水肿，指趾呈梭形肿胀。

双眼球结膜充血。

口腔咽部粘膜呈弥漫性充血，唇红干燥，舌乳头突起呈扬梅舌。

护理目标 患儿口唇及皮肤粘膜无破损或破损好转。

护理措施

评价皮肤粘膜受损程度，观察患儿口、唇皲裂及皮肤脱屑情况，并予积极处理。

皮肤皲裂者涂消毒石蜡油。

口腔粘膜溃疡处可涂碘甘油消炎止痛。

指导患儿及家属当患儿指趾末端脱屑时，应让其自然脱落，不要用手去拉扯脱屑，以免出血。

保持患儿安静，避免哭吵，以免加重皲裂。

修剪患儿指甲，并告之患儿勿搔抓皮肤。

给予少渣、易吞咽的饮食，禁生冷、辛辣、质硬的食物，以减少对口腔粘膜刺激或因增加咀嚼难度致面部皲裂处出血。

衣服应柔软，以减少对皮肤的摩擦。

及时更换床单，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑，减少对皲裂处皮肤病的损伤。

口腔粘膜有损害者，应做好口腔护理，每天用盐水或朵贝液清洁2次，保持口腔清洁，嘱餐前、睡前漱口。

重点评价

患儿皮肤粘膜是否破损及破损有无好转。

减少皮肤、粘膜损伤的措施是否落实。

有体液不足的危险

相关因素

体液摄入不足，进食量少。

发热引起代谢增加。

主要表现 患儿皮肤粘膜干燥、口干，食欲降低。

护理目标

患儿皮肤无脱水象，粘膜保持湿润。

患儿水电解质平衡。

护理措施

评估患儿体液状态，有无口干、唇干燥，皮肤有无光泽等，遵医嘱准确静脉补液。

保持病人室适当的温、湿度，空气干燥可在室内地面多洒水，以维持湿度。

用物理或药物方法将患儿体温控制在38℃以下。

鼓励患儿多饮水，必要时鼻饲流质饮食。

监测血清钾、钠、氯、钙、尿素氮，二氧化碳结合率等。

必要时记录24小时出入水量。

重点评价

观察患儿皮肤粘膜是否湿润，弹性是否良好。

监测患儿水、电解质是否平衡，血清E6A等值是否正常。

舒适的改变：关节肿痛

相关因素

关节腔内有浆液渗出。

关节肿胀。

主要表现 患儿关节红、肿、热、痛，功能障碍。

护理目标 患儿关节肿痛减轻或消失。

护理措施

陪伴患儿，承认期疼痛的存在，倾听其关于疼痛的诉说。

鼓励患儿与同室病友交朋友、玩玩具，组织患儿到期娱乐室看电视、看图画、书，分散患儿的注意力。

尽量提供安静、舒适的住院环境，不要打扰患儿的睡眠。

尽可能卧床休息，关节制动，利用枕头、气圈、毛毯等来支持疼痛部位，以使肌肉放松。

遵医嘱给予患儿按摩或止痛药物。

口服阿司匹林时应观察药物副作用，注意有无出血倾向。

重点评价 患儿关节肿痛是否减轻或消失。

潜在并发症--心血管病变

相关因素 与疾病本身有关。

主要表现 心动过速，心脏杂音、奔马律，心音低钝，心电图异常。

护理目标 及早发现心血管系统病变出现的症状和体征。

护理措施

急性期绝对卧床休息。

密切观察患儿血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。

避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治疗和护理等。

观察心脏的情况及功能：有无心动过速、心律不齐、心音异常，有无心脏杂音等，如有异常，应及进报告医师联系做心电图。

重点评价 患儿是否出现心血管病变的症状和体征。

家属焦虑

相关因素

缺乏对疾病的正确认识。

缺乏医疗信息来源。

主要表现 家属不能控制自己人情绪，易激动，自责，退缩。

护理目标

家属对疾病有正确的认识。

家属的焦虑程度减轻。

护理措施

热情接待及关心家属，了解其对患儿病情掌握的程度及需要了解的知识。

与家属解释疾病治疗方案、护理注意事项及疾病的自然过程，使之能得到有关的知识，减轻心理压力及焦虑情绪。

关心患儿的一切，包括治疗、护理、饮食、娱乐与学习，让家属真实体会到医务人员对孩子的爱心，消除其紧张心理。

告知家属不良的情绪会直接影响患儿，使患儿产生害怕、恐惧、不配合治疗、护理的消极情绪。

指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他的生活护理。

重点评价

家属对疾病是否有正确的认识。

家属的焦虑程度有无减轻，能否积极配合治疗、护理。