颅内感染患儿标准护理计划

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    颅内感染系指由多种病原体所致的颅腔内的感染。临床常表现为脑膜刺激片、颅内压增高、不同程度意识障碍及颅神经受损等一系列症状或体征。常见护理问题包括：（1）舒适的改变：头痛；（2）体温升高；（3）有体液不足的危险；（4）营养不足；（5）潜在并发症---脑疝。

    一、 舒适的改变：头痛

    相关因素：

    颅内压增高。

    主要表现：

    患儿头痛、恶心、呕吐；婴幼儿前囟隆起，脑性尖叫。

    护理目标：

    患儿头痛减轻或消失，舒适感增加。

    护理措施：

    1 保持病室安静、整齐、清洁，减少噪声，室内光线柔和，工作人员操作轻柔。

    2 限制陪伴与探视，减少外界刺激与干扰。

    3 去枕平卧位，头偏一侧。

    4 遵医嘱给予脱水、止痛、镇静剂。

    5 使用脱水剂后，注意脱水及水电解质紊乱的表现。

    6 对于年长患儿，应多与其交流，特别是疼痛时应作好患儿安抚工作，如讲故事、听音乐、看电视等，以转移患儿的注意力，减轻疼痛。

    重点评价：

    1 患儿头痛是否减轻。

    2 生命体征、神志、瞳孔的变化。

    二、体温升高

    相关因素：

    与感染有关。

    主要表现：

    患儿发热，体温超过正常范围。

    护理目标：

    1 体温维持在38度以下，并逐渐恢复正常。

    2 家属能叙述物理降温的方法。

    护理措施：

    1 保持病室空气新鲜，每天通风2次，维持室温18-22度、湿度50%-60%。
    2 给予清淡、易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励患儿多饮水。

    3 遵医嘱静脉补液。

     保持衣着及盖被适中，出汗后及时更换内衣，注意保暖。

    5 物理降温：在头部、腋下、腹股沟等大血管处置冰袋或采用32-34度的温水擦浴，年长儿可用30%-50%酒精擦浴。

    6 遵医嘱使用药物降温：如口服一休退热灵、泰诺滴剂，安乃近滴鼻，柴胡注射液、复方冬眠灵肌内注射等，并密切观察病情，防止虚脱。

    7 降温后半小时复测体温并做好记录，同时观察呼吸、脉搏、血压等的变化。

    8 严重者给予氧气吸入0.5-1L/min。

    9 口腔护理每天2次，鼓励多漱口；唇干裂者，涂甘油、石蜡油或护唇膏。

    10 指导患儿家属识别体温异常的早期表现，并介绍简单的物理降温方法。

    重点评价：

    体温、热型及伴随症状。

    三、有体液不足的危险

    关因素：

    1 摄入不足。

    2 发热。

    3 呕吐。

    主要表现：

    皮肤粘膜干燥、弹性差，尿量减少，血压下降。

    护理目标：

    1 皮肤粘膜湿润、弹性好。

    2 维持体液平衡。

    护理措施：

    1 密切观察患儿生命体征，物别是血压、脉搏、囟门，末梢循环情况、神志状态、每天出入水量、尿量等。

    2 监测血清电解质，如E6A。

    3 按医嘱进行补液，并注意输液速度，记录24小时出入量。

    4 将患儿体温控制在38度以下。

    5 增加口服补液量，鼓励患儿多饮水。

    重点评价：

    1 皮肤弹性是否改善。

    2 患儿血压、尿量有无变化。

    四、营养不足

    相关因素：

    摄入不足。

    主要表现：

    患儿体重减轻。

    护理目标：

    体重不减或有所增加。

    护理措施：

    1 向患儿及家属讲述摄聂营养物质的重要意义，根据患儿体重及营养状态评估患儿所需热量。

    2 指导家属正确配制饮食，以高热量、高蛋白、高维生素为宜，如牛奶、蛋黄、鱼类、水果、蔬菜等。

    3 提供患儿喜爱的食物；食欲不振时少食多餐，耐心喂养。

    4 遵医嘱静脉补充脂肪乳、氨基酸、血浆、白蛋白等营养物质。

    5 意识障碍者遵医嘱鼻饲流质，每天4-6次。

    6 每天检查患儿皮肤弹性，每周称体重1-2次。

    重点评价：

    1 监测每天出入量。

    2 体重有无增减。

    五、潜在并发症---脑疝

    相关因素：

    颅内压增高。

    主要表现：

    意识模糊，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，循环和呼吸系统障碍，肢体运动和感觉障碍。

    护理目标：

    颅内压正常，无脑疝发生。

    护理措施：

    1 保持环境安静，必要时住单人间；避免声光等外界刺激；限制陪护探视人员。

    2 保持患儿安静，必要时使用镇静剂，尽可能地减少搬动，护理操作集中进行。

    3 置头肩30度卧位，若有前驱症状时，应平卧或头略低。

    4 鼻导管连续吸氧0.5-1L/min。

    5 遵医嘱使用降颅压药，并注意观察药物疗效。

    6 密切观察生命体征，若患儿呼吸不规则、血压升高、囟门隆起、瞳孔不等大、对光射不灵敏，应警惕脑疝的发生。

    重点评价：

    1 生命体征、意识状态的变化。

    2 瞳孔大小及有无对光反应。