颅内出血患儿标准护理计划

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    颅内出血是常见的一种脑损伤，由产伤和缺氧引起，临床以中枢神经系统兴奋或抑制为特点。常见护理问题包括：

    （1） 有窒息的危险；

    （2） 意识障碍；

    （3） 营养不足；

    （4） 潜在并发症--脑疝；

    （5） 家属焦虑。

    一、窒息的危险

    相关因素：

    1 呕吐。

    2 昏迷。

    主要表现：

    患儿呼吸困难，面色发青，唇周紫绀。

    护理目标：

    患儿发病期间未发生窒息。

    护理措施：

    1 患儿头偏向一侧，床旁备吸痰器、开口器及气管插管等抢救用物。

    2 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

    3 吸氧，保持氧气导管通畅。

    4 密切观察患儿的面色、呼吸频率及节律的变化，发现异常，及时报告医师。

    5 记录呕吐的次数、量、性状，并及时将呕吐物清除。

    重点评价：

    呼吸道是否通畅。

    二、意识障碍

    相关因素：

    颅内出血。

    主要表现：

    意识朦胧、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。

    护理目标：

    患儿意识逐渐恢复，神志清楚。

    护理措施：

    1 观察、记录患儿生命体征、意识水平、瞳孔变化。

    2 给予营养、清淡、易于消化的流质，必要时遵医嘱鼻饲饮食。

    3 给予口腔护理，每天2次。

    4 预防褥疮皮肤护理，每天3次。

    5 予以会阴部护理，每天2次，便后及时擦洗肛周及会阴部，保持皮肤清洁、干燥。

    6 眼睑不能闭合者，涂眼膏并用纱布覆盖。

    7 安全护理：随时关好床栏，必要时约束患儿四肢，并派专人护理。

    8 被动活动肢体，将肢体置于功能位置。

    重点评价：

    意识水平、运动功能、各种深浅反射、深浅感觉有无改善。

    三、营养不足

    相关因素：

    因昏迷而不能进食。

    主要表现：

    患儿消瘦，体重减轻。

    护理目标：

    体重不减或有所增加。

    护理措施：

    1 根据病情给予流质，如牛奶、豆浆；根据消化情况调整饮食，少量多餐，每天4-6次。

    2 遵医嘱行鼻饲饮食。

    3 必要时补充营养物质，如脂肪乳、氨基酸、血浆等。

    重点评价：

    患儿体重有无变化。

    四、潜在并发症----脑疝

    相关因素：

    1 颅内出血。

    2 颅内压增高。

    主要表现：

    意识模糊；双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝；循环和呼吸系统障碍；肢体运动和感觉功能障碍。

    护理目标：

    无脑疝发生。

    护理措施：

    1 保持病室安静，患儿置单人间，避免声、光等外界刺激。

    2 将患儿头肩抬高30度，仰卧位，头偏向一侧。

    3 保持患儿安静，尽量少搬动，必要时用镇静剂；各种护理操作集中进行，以免打扰患儿。

    4 密切观察患儿意识、瞳孔、心率、呼吸频率及节律、血压等，发现异常，及时报告医师。

    5 避免一切导致颅内压增高的因素，如咳嗽、用力大小便哭吵等。

    6 遵医嘱准确使用降颅压药、止血药，必要时输新鲜血。

    重点评价：

    1 生命体征是否平稳。

    2 意识状态及瞳孔有无变化。

    五、家属焦虑

    相关因素：

    1 患儿生病。

    2 缺乏疾病知识及护理的相关知识。

    主要表现：

    1 脾气暴躁、易激动。

    2 多猜疑、好问。

    3 情绪低落、爱哭。

    护理目标：

    家属焦虑缓解，能按指导方法护理患儿。

    护理措施：

    1 热情主动地与家属交流，鼓励其说出内心的感受及需询问的问题，并耐心解答。

    2 向家属讲述疾病的治疗过程及预后。

    3 向家属讲述控制探视、安静的环境对患的康复的重要性。

    4 向家属讲述特殊检查如CT、MRI的目的和重要性。

    5 讲述腰穿的配合知识，如术后平卧6-8小时，并禁食等。

    6 指导家属参与患儿生活护理。

    重点评价：

    焦虑的程度有无减轻。