先天性心脏病患儿标准护理计划

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     先天性心脏病是胚胎期心脏血管发育异常而造成的畸形疾病，为小儿最常见的心脏病。临床以室间隔缺损最多，其次是动脉导管未闭，法洛四联症和房间隔缺损。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）心输出量减少；（3）体液不足；（4）体温异常；（5）潜在并发症---心包堵塞；（6）潜在并发症----心输出量减少；（7）潜在并发症---低效性呼吸；（8）潜在并发症----电解质紊乱；（9）知识缺乏：术后康复方面。

    一、焦虑

    相关因素：

    1 环境改变。

    2 不了解手术过程。

    3 害怕切口疼痛。

    4 害怕死亡。

    主要表现：

    1 患儿及家长对手术信心不足。

    2 心情紧张、害怕。

    护理目标：

    患儿及家长表现平静，信任医护人员。

    护理措施：

    1 向患儿/家长讲解所患心脏疾病的有关知识。

    2 参加医师查房，用通俗易懂的言语回答患儿/家长的疑问。

    3 鼓励患儿/家长说出他们的疑虑及所关心的问题，以便对症处理。

    4 做好心理护理，使患儿/家长以最好的情绪和心理状态，满怀信心地接受手术。

    5 预防感冒、肠炎等医院感染性疾病，保证充足的睡眠和良好的营养，积极做好术前准备。

    6 教会患儿识别护理人员的手势，以便手术后能满足患儿生理需要。

    重点评价：

    患儿/家长焦虑减轻的程度，是否能平静地接受手术。

    二、心输出量减少

    相关因素：

    低心排综合征。

    主要表现：

    1 四肢厥冷。

    2 皮肤、粘膜紫绀。

    3 动脉血氧分压低于正常。

    护理目标：

    患儿保持充足的心排出量，以维持重要器官的灌注。

    护理措施：

    1 遵医嘱静脉点滴血管活性药物，以维持血液动力学的稳定。

    2 密切观察药物疗效及不良反应。应用洋地黄制剂时需注意：

    （1）遵医嘱严格掌握药物剂量，准确、按时给药。

    （2）持续心电监护，记录脉搏、血压、呼吸、心律等情况。

    （3）观察有无恶心、呕吐、心律失常、嗜睡、谵妄、视觉异常等现象，发现上述症状，及时报告医师。

    3 给予氧气吸入。

    4 保持患儿安静，治疗、护理集中进行，避免过多刺激患儿。

    重点评价：

    患儿心电监护指标是否维持正常，皮温及皮肤颜色是否有改变。

    三、体液不足

    相关因素：

    1 外周血容量不足。

    2 利尿。

    3 血液丢失。

    主要表现：

    1 皮肤弹性差，粘膜干燥。

    2 血压下降，尿量减少。

    护理目标：

    患儿维持充足的循环血量，血压平稳，尿量每天为12L/（kg.h）。

    护理措施：

    1 观察患儿皮肤粘膜有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。

    2 观察并记录切口、引流管等丢失的体液的数量、性质、颜色。

    3 详细记录24小时出入量。

    4 遵医嘱静脉补液，注意控制输液的速度和量，预防体液过多。

    5 引流液若有血块，应经常挤压引流管，保持通畅，否则易导致心包堵塞。

    6 作好交叉配血，以备大出血时急用。

    7 遵医嘱给予止血剂或血制品：鱼精蛋白、维生素K、血小板、凝血因子等。

    重点评价：

    患儿的出入量及血液动力学指标（充盈压、血压、心率、心排血量/心排指数等）是否正常，脱水情况是否纠正。

    四、体温异常

    相关因素：

    低温下体外循环。

    主要表现：
   
    患儿体温不升，低于35度。

    护理目标：

    患儿体温维持在正常范围，皮肤温暖。

    护理措施：

    1 观察、记录体温变化，测体温每2小时1次。

    2 预热床褥，被 盖，床上置热水袋。水温为50度左右，预防烫伤。

    3 控制环境温度维持室温在20-26度。

    4 保持起搏器处于备用状态。

    重点评价：

    1 体温是否令人满意。

    2 皮温、末梢灌注、毛细血管充盈是否正常。

    五、潜在并发症----心包堵塞

    相关因素：

    1 缝合处出血。

    2 引流不畅。

    主要表现：

    1 血压低，颈静脉怒张。

    2 心动过速，奇脉。

    3 心音遥远。

    护理目标：

    1 患儿未出现心包堵塞的症状。

    2 若发生堵塞，能早期发现，及时治疗。

    护理措施：

    1 监测血红蛋白、红细胞比积和凝血因子。

    2 保持胸腔引流通畅：

    （1）观察、记录引流液的量、性质、颜色。

    （2）妥善固定引流管，防止脱出、打折。

    （3）经常挤压引流管，引流量突然减少或中断，提示有血块堵塞。

    3 若心包堵塞进展迅速，且患儿处于代偿阶段，应立即采取以下措施：

    （1）大量补液，以排除心包堵塞。

    （2）遵医嘱给予血管活性药，提高主要脏器的灌注量。
   
    （3）床旁备开胸包，为患儿做好术前准备。
   
    （4）氧气吸入。

    （5）遵医嘱给予镇静剂，保持患儿安静。

    重点评价：

    1 胸腔引流是否通畅。

    2 是否能早期发现心包堵塞的早期症状，早期处理。

    六、潜在并发症--心输出量减少

    相关因素：

    1 异位心律（缺血、电解质紊乱、机械刺激）。

    2 心动过缓、传导阻滞（术中引起传导系统损伤、水肿）。

    3 室上性心动过速（心房扩大、插管引起机械刺激）。

    4 术前使用β-受体阻滞后出现反跳现象。

    主要表现：
   
    患儿出现早搏、心动过缓、室上性心动过速、心房纤颤等。

    护理目标：

    患儿维持正常的心输出量，表现为心率正常，心律剂，血压稳定，能满足代谢需 要。

    护理措施：

    1 观察、记录患儿有无乏力、疲劳、意识障碍和定向力障碍，病情是否有进一步加重的趋势。

    2 持续心电监护，发现异常，及时记录并报告医师。

    3 床旁备起搏器，因心律失常是常见并发症，故手术中常规放置心内起搏导线。

    4 遵医嘱补充K+、Ca++、 Mg++，维持电解质在正常水平。

    5 用速效利尿剂应及时检查电解质水平。

    6 若药物治疗心律失常无效，可使用电除颤。

    重点评价：

    1 持续心电监护。

    2 患儿是否维持正常心输出量。

    七、潜在并发症----低效性呼吸

    相关因素：

    1 手术中肺组织受压或处于萎缩状态。

    2 切口疼痛致咳嗽困难。

    3 呼吸道分泌物多。
   
    4 气管插管位置不佳。

    主要表现：

    1 呼吸困难、紫绀。

    2 呼吸音粗、有痰鸣音。

    3 动脉血氧分压下降。

    护理目标：

    患儿保持良好的气体交换状态，表现双肺呼吸音清晰，呼吸方式正常，血气正常。

    护理措施：

    1 术前指导患儿做深呼吸和有效咳嗽训练，指导其用手势表达在使用呼吸机期间的感受或需求。

    2 遵医嘱调节呼吸机的参数，以保持血气在适当的水平，患儿可耐爱PEEP增到1.96kPa以上。

    3 勤β听患儿呼吸音，每30分钟--1小时吸痰1次，注意痰液性质、颜色、量。

    4 雾化吸入：由每2小时1次逐渐延长至每4小时或6小时1次。

    5 遵医嘱给予镇静剂或止痛剂。

    6 如果病情允许，应尽早脱离呼吸机。

    7 拔管后鼓励患儿咳嗽、深呼吸，可用枕头或手护住切口，以减轻咳嗽时引起的不适，扶坐患儿轻拍其背部，必要时吸痰。

    8 指导患儿使用呼吸训练器。

    重点评价：

    1 持续监测血压氧饱和度。

    2 患儿能否保持正常的呼吸方式。

    八、潜在并发症----电解质紊乱

    相关因素：

    利尿，电解质在细胞内外重新分布。

    主要表现：

    1 患儿乏力、腹胀、心律不齐、手足抽搐等。

    2 血清电解质K+、Na+、 Cl-、Ca++、Mg++低于正常水平。

    护理目标：

    患儿维持正常电解质水平。

    护理措施：

    1 观察患儿有无电解质紊乱的症状或体征

    （1）低钾：肠蠕动减弱、腹胀、四肢乏力、心律不齐、血压下降等。

    （2）低钠：恶心、呕吐，精神倦怠或嗜睡等。
   
    （3）低镁：血压下降，脉搏增快，节律不齐，呼吸浅、慢、弱，定向障碍，捏衣，弄衣等。

    （4）鼓励患儿多吃水果，如橘子、香蕉等。

    重点评价：

    1 监测心电图的改变。

    2 患儿血清电解质水平是否维持在正常水平。

    九、知识缺乏：术后康复方面

    相关因素：

    1 没有类似经验。

    2 缺乏信息来源。

    主要表现：

    患儿/家长对出院后的生活、护理有顾虑。

    护理目标：

    家长能够叙述有关出院后的护理知识。

    护理措施：

    1 向家长详细讲解有关疾病的知识。

    2 进行出院指导：

　 （１）保持乐观情绪，心境平和、精神愉快。

    （2）三个月至半年避免剧烈活动，如跑、跳等。

　  （3）严格按医嘱服用强心药、利尿药，熟悉药物的作用与副作用。

    （4）教会家长记录出入量，维持每天出入量的均衡。

    （5）指导患儿多吃含钾高的食物、水果，如橘子、香蕉等，预防低钾血症。

    （6）饮食以高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食为主，切忌暴饮暴食。

    （7）预防感冒，日常生活中防止受凉，受湿，少去或不去人多的地方，如商店、电影院等公共场所。

    （8）家长如发现下列症状/体征，应立即到医院就诊：发热、心悸、气短、咳嗽、咳泡沫痰、紫绀、水肿等。

    3 经过手术的患儿生长发育与正常儿童相同，家长应尽量避免过分宠爱、娇纵孩子，培养其正常的人格。

    重点评价：

    家长对出院后护理要点掌握的程度。