先天性巨结肠患儿标准护理计划

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   先天性巨结肠是由于直肠或肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形。临床表现为胎便排出延迟，顽固性便秘，腹胀，营养不良，发育迟缓等。常见护理问题包括：①舒适的改变；②营养不足；③有感染的危险；④有肛门舌叶钳过早脱落的危险；⑤潜在并发症--电解质紊乱；⑥潜在并发症--巨结肠危象。

舒适的改变

[相关因素]

1排便困难、便秘。

2腹胀。

[主要表现]

1精神委靡、食欲不振。

2呻吟不止。

[护理目标]

1患儿腹胀减轻。

2患儿自觉舒适。

[护理措施]

1每天用等渗盐水进行结肠灌洗1-2次，操作时动作应轻柔，灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色，洗出与注入量应保持平衡。

2如有呕吐、给予禁食、胃肠减压。

3必要时行肛管排气。

4为患儿提供喜爱的饮食，注意食物的色、香、味，以增进食欲。

5为患儿提供舒适的环境。

[重点评价]

1观察患儿是否有不适的非语言表现。

2加重和减轻不适的因素是否存在。

3患儿腹胀、不适感是否减轻。

二 营养不足

[相关因素]

1食欲不振。

2肠道消化吸收不良。

[主要表现]

1消瘦、面色苍白、头发枯黄无光泽。

2皮肤弹性差，皮下脂肪少。

3体重不增或降低。

4贫血，免疫功能低下。

[护理目标]

1让家长认识到患儿存在营养不良。

2营养状况改善。

3体重增加。

[护理措施]

1术前每天用38-40℃的生理盐水进行结肠灌洗，使肠道畅通、腹胀消除、食欲增加。

2根据不同年龄阶段提供适当饮食，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收、少渣饮食。

3开餐时保持病室环境清洁、整齐、无异味。

4鼓励家长提供患儿喜爱的食物。

5少量多餐，尽量满足患儿饮食要求。

6必要时给予静脉高营养。

7每周测体重2次。

[重点评价]

1监测体重。

2患儿食欲是否改善。

三 有感染的危险

[相关因素]

1营养状况差，抵抗力低下。

2手术切口污染。

[主要表现]

1术后持续高热不退。

2切口红肿、溃烂，愈合不良。

3外周白细胞总数增高。

[护理目标]

1患儿没有感染的症状和体征。

2肛门周围无发红、糜烂。

3瘘口周围皮肤无发红、溃烂。

[护理措施]

1术前2天进流质，术前晚及术晨结肠灌洗直至灌洗液清亮无渣后，用0.5%灭滴录保留灌肠。

2手术前3天口服肠道抗生素。

3接触术后患儿前后要洗净双手。

4在更换敷料、切口护理、处理引流管时应严格无菌操作。

5经常用无菌生理盐水棉球清洁肛周及肛门舌叶钳。清洁用具需每天更换。

6加强瘘口护理，保持瘘口清洁干燥、周围皮肤无发红、溃烂。

7妥善固定引流管，防止脱出、打折、保持和管道通畅。

8每天2次口腔、皮肤护理；保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。

9加强消毒隔离：每天用消毒液拖地、擦拭床单2次；开窗通风1-2次，每次15-30分钟，避免对流风。

10避免与感冒的患儿接触，减少探视人员，注意保暖，预防上感。11遵医嘱使用抗生素。

[重点评价]

1监测体温变化。

2监测外周血白细胞总数。

3瘘口及肛周粘膜皮肤是否正常。

四 有肛门舌叶钳过早脱落的危险

[相关因素]

1钳夹过紧，肠壁坏死脱落于术后3-4天内。

2患儿躁动不安。

3不正确体位。

4固定不当。

[主要表现]肛门舌叶钳脱出伴出血。

[护理目标]

1舌叶钳悬空、固定好。

2舌叶钳术后7-8天自然脱落。

[护理措施]

1让患儿取仰卧位，两大腿分开略外展，必要时用约束带固定患儿下肢，臀部及舌叶钳分别用棉垫垫高。

2向家长讲解，并让家长了解舌叶钳寄存定的重要性。

3教会家长观察舌叶钳固定时的正确位置，使舌叶钳悬空、不顶不坠。

4保持患儿安静、减少搬动，必要时遵医嘱使用镇静剂。

5清洁肛门时，动作轻柔，避免碰撞肛门舌叶钳。

6加强床头交接班，使舌叶钳保持固定的位置。

[重点评价]

1舌叶钳位置是否正常。

2患儿的大便有无改变。

3舌叶钳固定是否脱落与出血。

五 潜在并发症--电解质紊乱

[相关因素]

1禁食。

2胃肠减压。

3结肠灌洗液未排出。

4瘘口大量渗液。

5巨结肠危象。

[主要表现]

1水中毒或脱水表现。

2血清电解质紊乱。

[护理目标]

1无脱水及水中毒。

2血清电解质正常。

[护理措施]

1根据患儿巨结肠类型而选择适宜的肛管，灌洗时注意肛管应通过狭窄段。

2保持灌洗液出入量基本平衡，禁用清水或高渗盐水灌肠。

3遵医嘱严格掌握灌洗液的量及灌洗次数。一般患儿每天灌洗1-2次，采用生理盐水，灌洗量为每次100ml/kg左右。

4如有粪结石、大便干结，应给予甘油或1：2：3液体保留灌肠，软化大便，需注意及时排出，避免高渗脱水。

5结肠灌洗后应严密观察有无呕吐、发热、昏迷等水中毒、脱水的症状出现。

[重点评价]

1监测灌洗液出入量是否平衡。

2监测血清电解质变化。

3患儿是否有水中毒和脱水的症状和体征。

六 潜在并发症--巨结肠危象

[相关因素]

1肠管狭窄段痉挛梗阻。

2细菌毒素作用于肠粘膜。

3免疫功能异常。

[主要表现]

1高热、呕吐、腹泻、严重脱水。

2腹胀、面色青灰。

[护理目标]

1尽可能不发生巨结肠危象。

2能及时发现巨结肠危象的早期症状，尽早处理。

3让家长认识巨结肠危象是该病特有并发症，而不一定会发生。

[护理措施]

1观察、记录患儿的生命体征、精神状态。手术后患儿第1天测体温、脉搏、呼吸、血压，每小时1次。

2观察患儿有无突然腹胀或腹胀加剧。

3观察肛门排出液的量、性质、颜色、气味以及有无脱水现象，发现异常及时通知医师。

4结肠用小量温盐水灌洗并留置肛管，使水样粪便可随时流出，减少毒素吸收，必要时遵医嘱加用抗生素、激素，中药保留灌肠。

5详细记录出入量。

6开放静脉，遵医嘱补液及抗生素。

7向家长交等待如患儿出现异常，应及时报告医护人员。

[重点评价]

1监测生命体征变化。

2大便是否异常。

3腹胀程度是否改善。

4家长对危象有无认识与了解。