肠梗阻患儿标准护理计划

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   肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，在小儿时期比较多见。临床上可分为机械性（器质性）与动力性（功能性）两大类。主要表现为腹胀、腹痛、呕吐、不排便等。常见护理问题包括：①焦虑；②体液不足；③疼痛；④舒适的改变：腹胀；⑤低效性呼吸型态；⑥有感染的危险；⑦口腔粘膜的改变。

一 焦虑

[相关因素]

1环境改变。

2年长儿对手术安全有顾虑或害怕手术。

3疼痛。

[主要表现]

1患儿/家长处情绪紧张、易激动。

2患儿不合作。

3患儿哭吵。

[护理目标]

1患儿及其家长能采取有效方法应付焦虑。

2焦虑感减轻。

3信任医护人员。

[护理措施]

1给患儿提供一个舒适、安静、空气新鲜的住院环境。

2为患儿及其家长提供机会诉说焦虑/恐惧感的原因。

3向家长及年长患儿讲述有关疾病的知识。

4通过分散注意力，减轻焦虑和恐惧对患儿生理的影响。

5向家长及年长患儿说明手术目的、麻醉方法、手术简单过程，增加其对手术的信心，减轻其恐惧感及手术的顾虑。

[重点评价]

1患儿及家长对手术了解的程度。

2患儿及家长有无焦虑/恐惧症状。

二体液不足

[相关因素]

1禁食。

2呕吐。

3胃肠减压。

4手术中出血。

5手术后出血。

[主要表现]

1皮肤弹性差、粘膜干燥、哭时无泪。

2尿量减少，血压下降。

[护理目标]

1患儿粘膜湿润。

2生命体征平稳。

3患儿血清电解质在正常范围。

[护理措施]

1观察、记录患儿皮肤粘膜有无干燥、脱水，皮肤弹性如何、有无口渴等情况。

2监测并记录生命体征变化及四肢末梢循环情况，判断有无血容量不足。

3记录24小时出入量。

4行胃肠减压时应观察引流液的量、性质、颜色、保持引流通畅，并做好记录，作为补液的参考。

5观察、记录呕吐的次数以及腹腔引流液的颜色、性质和量。

6观察、记录切口敷料渗液情况。

7及时向医师报告患儿异常情况或新的出血情况。

8遵医嘱给予静脉补充水分和电解质。

[重点评价]

1监测心率、血压、粘膜和皮肤弹性情况。

2监测出入量是否平衡。

3术后是否有新的出血。

三 疼痛

[相关因素]

1肠梗阻。

2炎性渗出物刺激。

3手术切口。

[主要表现]

1年长儿主诉腹痛、切口疼痛。

2婴幼儿烦躁、啼哭不止，拒食。

3睡眠障碍，不能入睡。

[护理目标]

1年长患儿诉疼痛减轻。

2婴幼儿情绪平稳、安静。

[护理措施]

1主动听取患儿及家长诉说，并提供得到舒适的方法。

2协助患儿取舒适卧位，如术后生命体征平稳取半卧位，利于引流。

3指导患儿使用放松术，如听音乐、讲故事、看漫画、书等。

4做好术前准备工作：

持续胃肠减压，并向家长解释其重要性。

禁食、禁饮。

监测血清电解质变化。

5密切巡视术后患儿，观察病情变化，注意腹痛的性质、部位、持续时间，以及与体位的关系，尽可能解除患儿疼痛。

妥善固定引流管，防止引流管来回移动引起疼痛。

保持有效的胃肠减压，观察、记录引流液的量、颜色及性质。

观察切口有无渗液和出血。

及时使用腹带，减轻切口张力。

观察腹胀有无改善，肛门是否排气，并作相应处理。

未明确诊断前禁用止痛剂，手术后可遵医嘱使用止痛剂和镇静剂。

[重点评价]

1疼痛的性质、部位、持续时间有无改变。

2腹胀是否减轻。

3胃肠减压是否通畅。

4切口敷料是否清洁、干燥。

四 舒适的改变：腹胀

[相关因素]

1腹胀。

2胃肠减压不畅。

[主要表现]

1腹部膨隆。

2患儿烦躁、呻吟不止。

[护理目标]

1患儿腹胀减轻或缓解。

2患儿排气、排便。

[护理措施]

1评估记录腹胀的程度。

2禁食、胃肠减压以减低肠腔内压力，从而减轻腹胀。

3遵医嘱补液，纠正酸碱失衡及脱水。

4遵医嘱使用广谱抗生素及甲硝唑，控制肠道内产气细菌生长，减少毒素吸收。

5加强病情观察：

监测生命体征变化。

切口有无渗液和出血。

肛门有无排气。

腹腔引流管保持通畅、固定，详细记录引流液的量、颜色和性质。

6采取改善腹胀的方法：

给予腹部热敷，轻轻按摩腹部。

手术后未排气前禁食、禁饮。

遵医叫做使用开塞露、肛管排气、缓泻剂等。

鼓励年长患儿早下床活动，以促进肠蠕动。

遵医嘱静脉或口服补钾。

7协助患儿采取有效卧位，以减轻腹肌紧张，并有利于腹腔引流。

[重点评价]

1患儿腹胀是否减轻，胃肠减压是否通畅。

2患儿精神状态有无好转。

五低效性呼吸型态

[相关因素]

1腹胀、隔肌上抬，影响肺膨胀。

2腹部切口疼痛，限制患儿呼吸。

3疾病所致身体虚弱与疲乏。

4过多使用镇痛剂。

[主要表现]

1患儿呼吸浅促。

2肺底呼吸音减弱。

3患儿烦躁不安。

4动脉血氧分压降低。

[护理目标]

1患儿维持有效的呼吸方式。

2患儿呼吸平稳，两肺呼吸音清晰。

3动脉血氧分压正常。

[护理措施]

1帮助患儿有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。

2指导年长儿做深呼吸。

3遵医嘱正确使用镇痛剂。

4保持胃肠减压管通畅，减轻腹胀。

5帮助患儿用手或枕头按压腹部切口，以减轻咳嗽和深呼吸时的不适。

6保持患儿摄入足够的水分，以降低分泌物的粘稠度。

7雾化吸入，翻身拍背，必要时吸痰。

8当患儿呼吸窘迫时，给予氧气吸入（持续低流量）。

[重点评价]

1监测患儿呼吸的频率和深度。

2患儿的腹胀是否减轻，有无因腹胀而影响肺活动度。

六有感染的危险

[相关因素]

1腹部切口。

2患儿机体抵抗力下降。

3引流管被污染。

[主要表现]

1发热。

2切口发红，有渗出。

3外周血白细胞总数增高。

[护理目标]

1患儿未发生感染，体温正常。

2切口愈合良好。

[护理措施]

1保持室内温、湿度适宜，每天通风2次，每次15-30分钟。

2定期进行室内空气消毒，每周2-3次。

3保持床单位清洁、平整；出汗多的患儿及时更衣。

4与术后患儿接触前后要洗手，洗手是最有效的控制感染的方法。

5在更换敷料、切口护理，处理引流管时，应严格无菌操作。

6妥善固定引流管，防止脱出、打折。

7向患儿提供足够营养、水分、维生素的饮食，必要时遵医嘱静脉高营养。

8遵医嘱使用抗生素或退热剂。

9密切观察使用抗生素或退热剂。

10日常生活护理中注意防寒保暖，防止受凉受湿。

[重点评价]

1监测体温变化。

2监测外周血白细胞总数变化。

3手术切口是否有感染迹象。

七 口腔粘膜的改变

[相关因素]

1禁食。

2留置胃管。

3缺乏口腔卫生知识。

[主要表现]

1口腔有异味、臭味。

2口唇干裂。

3拒食，口腔粘膜出现溃疡。

[护理目标]

1患儿保持口腔清洁。

2患儿进食和饮水无不适感。

3患儿口腔粘膜无异常。

4家长能了解口腔护理的重要性，基本掌握口腔护理的方法。

[护理措施]

1向患儿及家长解释口腔护理的意义。

2年长患儿可嘱其晨起、睡前、餐后漱口，以保证最佳的口腔卫生状况而摄取充足的营养。

3有口腔溃疡者，应给予：

病情允许下提供稍凉的流质或半流质饮食，必要时进餐前给予局部涂消炎止痛药。

每在口腔护理2-3次。

仔细观察患儿口腔粘膜有无变化，并酌情选择合适的漱口液和局部用药。

根据唾液pH值不同选用杀菌、促进组织修复的含漱液。

遵医嘱给予B族维生素。

4口唇干裂者，可涂石蜡油或唇膏。

5指导患儿及家长学习口腔护理的正确方法。

[重点评价]

1患儿是否养成良好的卫生习惯。

2口腔是否有感染的迹象。

3家长是否了解口腔护理的重要性，是否掌握了基本的口腔护理方法。