肠套叠患儿标准护理计划

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     肠套叠是指一部分肠管套入相邻的肠管之中，在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位，临床主要表现为腹痛、呕吐、血便、腹部肿块等。常见护理问题包括：①体温升高；②舒适的改变；③体液不足；④营养不足；⑤有感染的危险；⑥潜在并发症--肠坏死；⑦潜在并发症--切口裂开。

一体温升高

[相关因素]肠道内有害物质吸收入血。

[主要表现]肛温超过38℃，皮肤发烫，面色潮红。

[护理目标]

1患儿体温降至正常范围。

2患儿肛温被控制在38℃以内。

[护理措施]

1遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

2保持室内空气新鲜，室湿控制在20-22℃，湿度50%-60%，每天通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖。

3测量体量、脉搏和呼吸，每4小时1次，体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录。肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，如冰敷、温水擦浴等。

4保持胃肠引流通畅。

5做好口腔和皮肤护理。

6出汗过多者，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整。

7遵医嘱给予输液、补充电解质。

[重点评价]

1监测体温变化。

2体温是否下降或有下降趋势。

二舒适的改变

[相关因素]

1腹胀。

2腹痛。

[主要表现]

1阵发性哭闹、屈腿、拒食。

2面色苍白、精神委靡、嗜睡。

[护理目标]

1近期目标：术后3天肛门排气。

2远期目标：消化道功能恢复正常。

[护理措施]

1观察、记录腹痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2手术前严格执行胃肠道准备，按要求禁食、禁饮。

3手术前后持续胃肠减压，保持管道通畅，注意观察引流液的情况。

4手术的的患儿取半卧位。

5肠道功能恢复，肛门排气后方可进食，循序渐进，避免产气、胀气食物，如牛奶等。

6注意监测血清电解质的含量，缺钾者及时补充，应以预防为主。

7术后出现腹胀，可行肛管排气。

[重点评价]

1患儿腹胀是否减轻。

2手术后是否正常排便。

三体液不足

[相关因素]

1呕吐。

2禁食。

3胃肠减压。

[主要表现]

1皮肤弹性差，粘膜干燥。

2尿量减少，血压下降。

[护理目标]

1皮肤弹性好，粘膜湿润。

2体液基本维持平衡，血压稳定。

3尿量正常。

[护理措施]

1观察、记录患儿皮肤弹性及粘膜情况。

2密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次。

3准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。

4禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养。

5用石蜡油或防裂唇膏湿润口唇，防止口唇干裂。

[重点评价]

1监测生命体征变化。

2粘膜及皮肤弹性是否恢复正常。

3尿量是否正常。

四营养不足

[相关因素]

1禁食。

2胃肠减压。

3肠道吸收能力差。

4疼痛。

[主要表现]

1体重不增或消瘦。

2皮下脂肪减少。

3伤口愈合不良。

[护理目标]

1患儿皮肤弹性好，体重增加。

2伤口愈合理想。

[护理措施]

1评估和记录患儿体重和皮下脂肪的厚薄，每周测体重2次。

2禁食期间遵医嘱静脉补充水分和电解质。

3禁食者，遵医嘱给予完全胃肠外营养。

4给予患儿高营养、易消化的食物：

肛门排气、排便后，遵医嘱进流质饮食，如无腹胀，逐渐过流、渡到普食；以少食多餐，细嚼慢咽为宜，有助于肠道吸收。

提供患儿喜爱的食物。

为患儿提供愉快的就餐环境。

[重点评价]

1患儿皮下脂肪增厚的程度。

2患儿切口愈合的程度。

3体重是否增加。

五 有感染的危险

[相关因素]

1腹部切口。

2机体抵抗力低下。

3引流管污染。

[主要表现]

1术后72小时仍发热或高热。

2切口红肿，有分泌物。

3引流管或引流袋高于切口。

4未按规定更换引流袋。

[护理目标]

1在住院期间，不发生感染。

2严密观察感染先兆，早期发现，早期治疗。

[护理措施]

1保持环境温、湿度适宜，每周消毒病房2次。

2接触术后患儿前后应洗手。

3进行静脉穿刺及切口换药时，应严格执行无菌操作。

4加强引流管护理：

密切观察引流液的量、颜色、性质。

妥善固定引流管，防止脱出、打折，保持引流通敷料清洁、干燥。

按要求及时更换引流袋。

[重点评价]

1监测体温。

2监测外周血白细胞总数。

3腹部切口是否有感染的迹象。

六 潜在并发症--肠坏死

[相关因素]

1肠血运障碍。

2延误手术时机。

[主要表现]

1面色苍白，精神委靡，嗜睡。

2解红果酱样大便或解鲜血便。

[护理目标]

1近期目标：肠功能恢复正常。

2远期目标：切口I期愈合，消化功能顺利恢复。

[护理措施]

1行空气灌肠复位的患儿：

空气灌肠复位成功的患儿腹部肿块消失，症状消失，患儿觉舒适，并很快入睡。

空气灌肠复位后，立即口服活性碳末，并观察排出情况，如碳末排出，可开始进食冷开水，无不适时，改正常饮食。

对复位成功的患儿仍需密切观察有无复发症状，，如有则表示再次发生肠套叠，应做好手术前准备。

2经手术复位的患儿应注意：

维持胃肠减压的正常效能，减轻胃肠张力，有利于吻合处愈合。

正确指导饮食，术后肠蠕动恢复，肛门排气、排便，应夹管试验饮水，观察6小时无腹痛、腹胀，即可拔管。

密切观察生命体征及腹部体征，术后5-7天，如患儿出现上腹痛、发热，切口红肿和破溃或形成肠瘘，应立即通知医师，并按急诊手术做好准备。

[重点评价]

1肠功能恢复的程度，患儿是否排便排气。

2腹部切口愈合是否良好。

七 潜在并发症--切口裂开

[相关因素]

1婴儿腹壁薄弱，腹肌发育不良。

2营养不良。

3切口感染。

4腹压增高。

[主要表现]

1切口裂开，腹内容物脱出。

2切口部分裂开，长时间不愈合。

[护理目标]

1近期目标：患儿安全接受口重新缝合。

2远期目标：切口延期愈合。

[护理措施]

1避免患儿剧烈哭吵，必要时术后用腹带包扎。

2加强营养，必要时给予静脉高营养。

3积极治疗引起腹压增高的疾患，如尿潴留、便秘、咳嗽、腹胀等。

4部分切口裂开者，嘱患儿卧床休息，并用蝶形胶布固定切口，更换敷料后用腹带加压包扎。

5切口全层裂开伴有肠管脱出者，应安慰患儿及家长不要紧张，同时用无菌生理盐水纱布覆盖脱出肠管，立即送手术室重新缝合。

6遵医嘱使用抗生素。

[重点评价]

1切口愈合的程度。

2患儿全身营养是否良好。