骨牵引患儿标准护理计划

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   骨牵引是应用力学的作用与反作用原理，缓解软组织的紧张和挛缩，使骨折或脱位整复，预防和矫正畸形，多用于肢体或脊柱的损伤。常见护理问包括：①疼痛；②躯体移动障碍；③皮肤受损；④潜在并发症--牵引失败；⑤知识缺乏。

一疼痛

[相关因素]

1骨折。

2骨内针（皮肤疼痛）固定。

3肌肉痉挛。

[主要表现]

1婴幼儿啼哭不止，拒食。

2年长患儿主诉疼痛。

[护理目标]患儿主诉疼痛减轻，表现为安静、舒适。

[护理措施]

1遵医嘱给予镇静剂或止痛剂，并观察药效。

2减少不必要的刺激和引起疼痛的因素：

教会患儿放松术。

转移注意力（看书、游戏、听音乐、讲故事等）。

必要时热敷或冷敷止痛。

保持舒适的体位。

抚摸或按摩皮肤。

3向患儿/家长解释牵引可以减轻肌肉痉挛，有利于逐渐减轻疼痛。

4做好年长患儿心理护理及理解工作，鼓励其树立战胜疾病的信心。

[重点评价]

1患儿疼痛是否减轻。

2患儿的活动方式是否加剧疼痛。

二躯体移动障碍

[相关因素]

1肢体骨折。

2与牵引和外伤有关的活动受限。

[主要表现]

1患儿不能独立进行躯体活动，强制性约束。

2日常生活需要人照顾。

[护理目标]

1患儿在限定的范围内保持最佳的活动能力。

2患儿保持满意的肌力。

[护理措施]

1在限定范围内鼓励患儿独立活动。

2指导患儿使用辅助装置（头上吊架和床侧栏）。

3为患儿制定锻炼计划，教会患儿进行患肢末端的等长和等张锻炼。

4帮助患儿复位，保持肢体处于功能位置。

5指导患儿和家长如何避免不活动的并发症，教会患儿和家长预防并发症发生的措施。

6协助患儿进行生活护理以及满足生理上的需要，如进食、洗漱、大小便等。

7将用物放在年长患儿伸手可及之处，如书、毛巾、零食等。

[重点评价]患儿是否保持良好的肌力，进行日常生活、活动的能力是否增强。

三 皮肤受损

[相关因素]

1制动。

2长期卧床。

3牵引装置。

[主要表现]

1表皮受损，皮肤发红或擦伤、抓伤。

2皮肤全层受损。

[护理目标]

1皮肤完整无破损。

2已有皮肤破损处无感染。

[护理措施]

1牵引前先用肥皂水清洁皮肤，保持皮肤清洁，减少皮肤感染机会。

2皮肤破损处护理：

观察、记录皮肤破损的程度。

每在清洁牵引肢体使皮肤干爽，必要时可移开牵引的脚鞘护套。

牵引针穿过的部位每班用75%酒精或络合碘消毒。

让患儿和家长了解肢体制动的重要性，并教会家长正确护理牵引针的方法。

观察牵引针是否松动及移动，若有移位，严格消毒恢复到正常位置。

3牵引时用保护垫放在腿下及骨突处，减轻皮肤压迫，避免皮肤受损。

4保持床单位干燥、无褶，必要时用预防性的减压床垫。

5牵引针不要从有伤口、皮疹、擦破处穿过，以免发生骨感染，增加患儿痛苦。

[重点评价]

1皮肤破损处是否有感染迹象。

2是否存在促使皮肤破损的危险因素。

四 潜在并发症--牵引失败

[相关因素]

1不合适的牵引姿势。

2患儿缺乏自制力。

[主要表现]

1骨折末端对合不良。

2牵引针移位。

[护理目标]

1保持有效的牵引效能。

2患儿未发生任何并发症。

[护理措施]

1保持患肢末端处于功能位牵引，勿净牵引装置任意移开，即使改变姿势时，也不要放松。

2观察乳胶海绵是否移动、乳胶有无压迫，能过足背皮肤或足底观察足背动脉搏动情况以及末端血运。

3按规定的重量持续牵引，牵引时重量不要垂在地上、床上，不可过度摇动，避免碰撞。

4保证有效牵引，被褥不可放在牵引绳上。

5用布郎架牵引时，骶尾部要垫气圈、棉垫。

6向患儿和家长讲解肢体制动的重要性，以取得合作。

7注意牵引针的位置及护理，发现牵引针移位的体征时，及时报告医师。

8指导患儿活动健肢和患肢。

[重点评价]

1患儿的牵引装置及牵引针是否符合要求。

2患儿姿势是否正确。

五、知识缺乏

[相关因素]

1缺乏信息来源。

2患儿/家长缺乏牵引经验。

[主要表现]患儿/家长焦虑、恐惧、不知所措。

[护理目标]患儿/家长主诉对牵引的目的有所了解。

[护理措施]

1解释牵引对疾病及其愈合过程的作用。

2介绍牵引设备。

3指导家长掌握预防外伤及与牵引有关的并发症（疼痛、对合不齐等）的知识。

4向患儿/家长解释牵引针插入的过程、牵引针和牵引移动的过程，如何应用合适的石膏或支架。

[重点评价]患儿/家长了解有关牵引知识的程度。