血流动力学监护技术

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　　一、Swan－Ganz气囊漂浮导管

　　在ICU，用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。

　　Swan－Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每 10cm有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约 13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定，此为完整的四腔气囊漂浮导管。

　　二、应用Swan－Ganz导管的临床适应证

　　心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；

　　嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。

　　Swan－Ganz导管价格昂贵、来源困难，当病人有不稳定的血流动力学改变或肺功能严重障碍，需应用复杂呼吸形式支持其功能时，为最佳置管时机。因Swan－Ganz导管不能长期留置，故临床医生应注重其临床改变以掌握置管的适当时机，使其能充分发挥作用。病情复杂且病程较长者有时需反复置管。

　　三、置管术

　　经肘静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉。

　　经肘静脉或股静脉置管距心脏距离较远，特别是应用重复使用的导管，可因其在体内血流中浸泡时间相对延长、导管变软，易打弯而至操作困难，使插管失败；如置管是作为某些大手术前病人的术中监测之用，可由于导管在此处的解剖位置使术者和监护者在操作时互相影响；如股静脉置管本身及术后导管的维护的污染机会均相对增加。鉴于这些不利因素的存在使临床医生尽少选用远端静脉插管，而多推崇于颈内静脉或锁骨下静脉置管。经此静脉插入导管进入血路比较通顺，置入长度几乎是远端静脉置管的一半，污染机会少，易于临床监测及护理。但要求操作者技术全面，解剖位置明确，以尽可能的避免一些并发症的发生。初次插管者当然以个人最有把握，插管可能1次成功而选择的静脉血路为最佳。

　　从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 55～65 cm，颈内及锁骨下静脉置管为35.45cm。

　　（一）术前准备

　　1．环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以2～5％的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。

　　心导管室的设置：心导管室可在ICU内单独设置，其为一16～20m2的单间，室内配备一操作床，床边设X光机及心电监护仪。除颤机、麻醉机、气管插管物品；氧气及负压气源、血压表、听诊器等也属室内必备物品，此外心导管室还应存有待用的消毒后插管设备及抢救药品等。

　　2．物品准备：无菌Swan－Ganz气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。

　　换能器、床边监护仪。

　　碘酒、酒精、龙胆紫、棉签，5ml空针备用。

　　导管包：

　　手术衣2件；

　　无菌手巾6块；

　　长方形治疗盘1个；

　　无菌纱布4块；

　　蚊式钳4把；

　　蚊式镊1把；

　　带齿钳回把；

　　刀柄1把；

　　柯柯钳1把；

　　艾丽斯钳1把；

　　缝皮针及线；

　　无菌手套2副；

　　治疗碗2个；

　　巾钳4把；

　　纱球4个；

　　5ml及20ml注射器；

　　7号长针头1个。

　　注：导管包内物品配齐，外包双层包皮高压消毒后备用。

　　3．药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴胶等。2％普鲁卡因2支肝素液配置：肝素 100mg／支加入 0． 9％生理盐水 1000ml中，相当于 12．5IU／ml。将其中的500ml为一瓶连接静脉输液管排尽管内空气后备用。 4．病人准备：平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。

　　测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理记录单上。

　　测录身高以cm为单位，体重以kg为单位。

　　计算体表面积：其定义为每个人在空间所占的面积，单位以m2计算。相关指标为身高、体重。

　　（l）计算公式：

　　体表面积（m2）=0．006×身高（ cm）+ 0．0128×体重（kg）-0.1529。

　　(二）手术操作

　　操作者带帽子、口罩、刷手、行无菌手术。

　　颈内静脉置管术：

　　颈内静脉解剖：颈内静脉续于乙状窦，由颅底穿出。初在颈内动脉外侧，继在颈总动脉外侧下行，并与动、静脉之间后方的迷走神经一起被包于颈动脉鞘内。颈内静脉下端膨大，位置较深，在胸锁乳突肌覆盖下，颈根部与锁骨下静脉汇合（图20）。

　　操作步骤：病人平卧，头转向左侧，保持30度头低位，用龙胆紫划出颈部三角区，以三角顶部中点定位。

　　术者两人，台下护士1人。

　　常规局部皮肤消毒、铺巾，以2％普鲁卡因做浸润麻醉。

　　同步台下递予酒精浸泡后的静脉穿刺针、扩张器、引导钢丝、刀片、三通板（3个三通相连而成）。无菌Swan－Ganz导管。置于已打开的导管包无菌区内。并在其内的两个治疗碗中分别置入酒精、肝素盐水适量。

　　术者检查心导管：导管应有一正常弯度，如有明显死折，应弃去，否则置管十分困难。用lml注射器抽吸空气0．8～lml，充入气囊，检查导管气囊是否有漏气或气囊偏向一侧，如气囊已破或缓慢漏气应更换导管，气囊偏向一侧可能会影响监测数值的准确性，应予注意。

　　查毕可用的心导管，以20ml注射器抽吸肝素盐水冲洗各管腔，并将其与三通板连接，排除导管及三通内气体后备用。

　　检查穿刺针、扩张器及引导钢丝能否配套使用，并用肝素盐水冲洗后备用。

　　穿刺方法：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30～45度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。

　　打开X光机，追综导管插入位置，直至进入肺动脉。使气囊充气、导管即进入肺动脉远端，气囊放气后，导管又迅而退回原肺动脉位置，证明位置良好。外固定术毕。

　　在实际工作中，有些病人因病情危重不可能移动至导管室，或病室内不具备X光机设备，就可行床边盲目插入Swan－Ganz导管法，也往往能顺利置管。

　　所谓床边盲目置管，就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，这需要有一定的基础知识及临床经验。

　　床边盲目插管时，先要使原备好的心导管尾部三通板连接换能器，使各心腔压力波形直接显示在床边监护仪上，也需有同步心电图监测。

　　置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经肺动脉瓣至肺动脉，最后进入肺动脉远端分支嵌入。放瘪气囊后，导管迅而退回肺动脉。当证实导管位置良好后，予皮肤外缝合一针固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖，胶布固定（图21）。

　　总之，漂浮导管是靠血流作用于导管气囊上的推力进入肺动脉，由于导管远端十分柔顺和充胀的气囊表面与血流力量间的几何学关系，使之以很小的气囊面积获得最大的漂浮力，而易于漂入肺动脉。且由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而Swan－Ganz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X光透视三项优点，而成为测量血流动力学参数的标准床边方法。

　　此外锁骨下静脉也常被选为置入Swan－Ganz管的血流通路，其与颈内静脉插管术的异同点是病人取仰卧头后低位。因其解剖位置不同，穿刺针可经锁骨上路或下路直接行静脉穿刺，抽到静脉血后，按顺序操作至将心导管运入心脏内。其缺点是并发症较多，且与操作者的手术熟练程度有直接关系。对于初次插管术者也可经肘静脉切开法置入气囊漂浮导管，但如导管保留时间较长，易引起浅层静脉炎，一般不被用为置管通路。

　　（三）插人漂浮导管的并发症

　　1、心律失常：为多发生在插管术中的常见并发症，由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致，可防现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管退出后，室性早搏很快消失。但如出现严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理。

　　注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强行进入。原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，可予术前日含硝酸甘油5mg，并给氧吸人治疗。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg预防其再发生。病人床边必备急救药物。

　　2．导管气囊破裂；常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。

　　注意点：气囊充气最大量不能超过1．5ml，临床中，有用空气、二氧化碳气或盐水充胀气囊的。但由于后两者操作不便及放气困难等而尽少采用。发现气囊破裂而暂不需拔除心导管者应在导管尾端做好标记并应交班，以避免其它人再做气囊充胀试验（特别是当导管位置似有改变时）。

　　3．感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格，反复使用的导管消毒不彻底及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的病人。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。

　　注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，用过导管的处理也应十分严格，对消毒后物品定期做细菌培养。皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生。

　　4·肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。

　　注意点：除置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。

　　5．导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅。

　　6.肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。应注意气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变。

　　7．导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生。应注意导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米．发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。

　　（四）漂浮导管的维护

　　在心腔内插入的漂浮导管对于估价循环动力学状态有着极其重要的价值。但由于导管较长，各管腔十分狭小，故而很容易发生管内栓塞，为能保证导管最大的有效使用性，设置的肝素液冲洗装置是十分必要的。

　　漂浮导管冲洗装置与前已述的动脉导管冲洗设施及原理基本相同。所不同的是漂浮导管有两个应冲洗腔，其与三通的连接方式如图2──

　　肝素液：肝素6250IU稀释到0．9％的生理盐水500ml中，使每毫升液体中含肝素12．5IU。

　　导管冲洗指征：

　　1．心脏压力图象异常：监测压力波变为平坦，压力数值与前有明显差异。

　　波形异常的另一现象是由于导管位置改变所致。如导管退出肺动脉，监测仪上则显示右心室压力图象，这并非由于管腔阻塞所致，冲洗是无效的。应在无菌操作下重新调整导管位置或通过X光胸片给予证实。

　　2．每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。

　　3．常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次。

　　方法：同动脉管冲洗法。

　　注意点：漂浮导管的外部冲洗装置是最易污染的，尤其是用以多次冲洗管腔的注射器，因针栓频繁暴露在空气中，又经医护人员的手直接操作，故污染机会最多。为防止由此而致的血行感染的发生，注射器应每天更换，而严格的讲，应每次用毕即更换。

　　间接冲洗装置是不合理的，而鉴于我国的经济状况还不可广泛使用一次性注射器，因而要想办法尽量减少注射器污染的发生，以延长其使用时间。

　　方法介绍：将针栓拉开。从其尾部向前用一无菌塑料袋套入，在针筒上用胶布缠绕固定，以不影响抽吸肝素液为适度。每 8～ 12h更换 1次注射器。

　　在冲洗操作中，由于手用力过猛或角度偏差使玻璃注射器乳头端折断在三通内是很常见的，给护理工作造成麻烦且损坏了三通及注射器。这使其空计的选用尽量多偏于塑料制品，这种注射器完全避免了上述损害。

　　导管外冲洗及测压装置应联结十分严密，否则易致管腔内回血，而致阻塞。

　　临床中，如患者出现高热、寒战等表现，高度怀疑心导管污染所致者，应即拔除导管，并做导管中残留血液的细菌培养及给予抗生素治疗。

　　一般漂浮导管留置时间为3～5天，也可保留至9天或更长，但一般对导管留置5天以上的压力数值可信度表示怀疑。如出现血栓性静脉炎或有栓塞时应拔除导管。导管留置的最佳时间为48～72h。

　　（五）血流动力学压力值测定法

　　从Swan－Ganz气囊漂浮导管所获得的直接指标为右心房压力（RAP）、肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压力（PCWP）、心输出量（CO）。通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO。），间接了解换气功能。

　　方法：

　　测压装置同导管冲洗装置：

　　·1．调节零点：使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。

　　2．冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。

　　3．准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用 10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水 10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。

　　4．在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量计算机，机器即显示心输出量数值。

　　5·同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。

　　PAP：将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。

　　PCWP：在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。

　　RAP：将换能器与通向右心房管腔相通测得。

　　BP、HR：常规方法测得。