气管切开行机械通气出现胸部下陷的处理及预防

　　本院ICU 1998年在护理气管切开行机械通气的24例患者中，发现4例出现右侧胸部下陷。在找出下陷原因及时采取措施处理后，下陷的胸部很快复原。现报告如下。

　　1　临床资料

　　1998年2～7月我们护理气管切开行机械通气的患者24例，观察到胸部下陷4例，发生率16.6%。3例为男性，1例为女性，年龄36～55岁，体重50～80kg。4例均为脑出血，深度昏迷致通气障碍和下呼吸道分泌物阻塞而行气管切开行机械通气的患者。通气方式：SIMV或PSV或SIMV+PSV。动态调节维持潮气量在8～10ml/kg，通气量6～8L/min的范围，血气分析：PaO2在11～13kPa之间，SaO2在90%～100%之间，PaCO2在4.7～6.0kPa之间。在行机械通气过程中我们发现3例患者在切开的第3、4天出现右侧胸部下陷。最早1例在切开的第2天发现，该患者颅脑损伤昏迷9天时，从其他医院转入我院。4例患者因右侧胸部下陷后引起通气不足，出现不同程度的PaO2、SaO2下降，PaCO2升高，无自主呼吸或自主呼吸少而浅。在不能及时行纤维支气管镜吸痰及冲洗的情况下，我们及时采取有效措施，对下陷胸部的复原及预防效果显著。

　　2　右侧胸部下陷原因分析

　　ICU病室中行气管切开均为危重患者，由于感染、失水、护理不当等因素，往往导致气道分泌物多而粘稠，患者病重不能主动排痰或排痰无力，气道分泌物滞积，从而阻塞支气管，造成通气不畅，甚至肺不张。

　　本室观察的4例患者，均是右侧胸部下陷，从X线片中显示：右下肺野呈玻璃样改变。听诊：右下肺野呼吸音明显减弱。说明右下肺叶或中叶感染机会较多。右侧支气管粗而走向陡直，与气管中轴延长线之间的夹角小于30°，左主支气管较细而走向倾斜，与气管中轴延长线之间的夹角大于40°，故气管内分泌物或误咽食物易坠入右主支气管，加之机械通气使痰更易灌入右肺下叶，造成阻塞而引起肺不张。

　　3　处理与预防措施

　　3.1　定时翻身叩背：每2小时翻身1次，按左侧、平卧、右侧、平卧、左侧位交替进行。翻身时放平患者头部，移动呼吸机伸缩延长接头，放置好呼吸机管道，然后缓慢将患者逐步翻至需要体位，再把床头抬高15°～30°。翻身时配合叩背。叩背时，将五指拼拢向掌心弯曲呈空心拳，从肺底到肺尖反复叩击背部，尤其是下陷侧。叩背可促使贴附在气管、支气管壁上的粘稠分泌物松动，易于咳出或吸出。

　　3.2　手法震动胸壁：患者慢慢呼气时，用拳震动胸壁，促使粘附在呼吸道上的分泌物松动，易于咳出。

　　3.3　定时从气管套管内滴湿化液：每2小时1次，每次3～5ml，使稠痰变稀，易于咳出或吸出。湿化液配制：0.9%NS250ml加糜蛋白酶2000U，庆大霉素8万U、地塞米松5mg。

　　3.4　及时吸痰，讲究吸痰方法：吸痰管剪成鱼嘴状，并有侧孔，痰管缓慢伸入套管后听到“吱吱”声时将吸痰管左右旋转，然后慢慢向上提起，提起时痰管保持旋转，至吸净贴在管壁上的痰。

　　3.5　内服中药清金化痰汤：每日一剂水煎约250ml，分2次从胃管注入，夹管2小时。4例均为热痰症，痰黄粘稠，不易咳出或吸出，从胃管注入清金化痰汤，使气顺火降，热清痰消，通气障碍得到改善。

　　经我们采取措施处理，气道堵塞解除后，肺不张得到改善，下陷的胸部很快恢复。本组4例患者分别在下陷后的4小时、12小时、24小时、36小时下陷胸部复原。通气功能得到改善。

　　积极采取有效措施，不仅可以使下陷的胸部复原，还可以起到预防作用，吸取经验教训，下半年我们护理气管切开患者时，做到防患于未然。避免了胸部下陷的发生。