低温度麻醉与体外循环

    ⒈低温麻醉

   心内直视手术要求手术野平静、无血，所以要阻断循环，使心脏暂时停跳，然而在常温37℃时脑细胞耐受缺氧的安全时间仅3~4分钟，而当体温降至30℃时，基础代谢率可降至正常的50%，体温降至20℃时代谢率可降至14%，低温麻醉就是利用这一原理将人体体温降至30~29℃左右，可安全阻断循环6~8分钟，对心、肺脑肾等各主要脏器无明显损害为简单的心内直视手术赢得了时间。目前降温方法有体表降温，体腔降温及血液降温三种，降湿前必须先作诱导麻醉。

    ⒉体外循环

    ⑴概述：低温麻醉的问世为心内直视手术创造了条件，但由于阻断循环时间较短，只能限于简单的心内直视手术，且容易发生心律失常甚至窒颤等严重并发症，为寻求更有利的时间更理想安全的方法，为纠治更复杂的心内畸形创造条件。1858年Von.Frey和Gruber试制了第一台人工心肺机，但由于当时的基础理论，技术设备未完善一直处于实验阶段，直至1951年以后由于肝素和鱼精蛋白的应用以及塑料工业、现代电子技术的发展，基础实验知识、心导管技术的开拓等多种因素，促成了体外循环的临床应用。30年来由于人工心肺机和体外循环技术的不断改进和完善，大大推动了心血管外科的发展。

    所谓体外循环，是指将体内静脉血引流至体外人工心肺机进行氧合并排出二氧化碳，然后再重新将血液送入体内，以维持人体的徨，使手术过程中机体温表重要脏器仍能获得血液供应而心脏无血液流动，为外科医生提供了充裕的时间，可在无血的心内进行精确的手术操作。

    ⑵装置：

    主要部件有人工心泵、人工肺及附设的过滤器、贮血器和动静脉导管、血液变温器等。

    ⑶人工心肺机的要求

    ①血泵能任意调节血流量并使血流呈单向流动。

    ②人工肺要有良好的氧合功能，使氧合后的血液氧分压维20~26.67kPa(150~200mmHg),氧饱和度在95%以上,且能有效地排除二氧化碳。

    ③对血液成分的擦伤或破坏必须很轻微。

    ④人工心肺机在运转中不产生气栓或其他栓子，安装简易能进行消毒灭菌。

    ⑷管理：

    ①清洗。体外转流停止，不能立即拆除人工心肺机，以防术中再次体外循环的需要，当手术医生确认不再使用后才可拆除，并立即清洗，因放置过长，血渍不易清洗干净。清洗前应将每一个零件接头拆开，用清水洗净，放入5~10%氢氧人钠溶液中浸泡30分钟然后用粗铅丝做海绵刷沾0.5%洗洁精或肥皂粉来回清洗管道，再以高压水冲洗30分钟晾干备用。清洗时要细心，动作轻柔以免机器损坏毛糙，清洗温度<50℃。近来多采用可弃性管道省去很多清洗手续。

    ②消毒。根据不同材料采用不同方法进行消毒，常用方法如下：

    A 高压灭菌法。用于金属制品、玻璃制品、硅胶管等。

    B 福尔马林浸泡法。用于塑料制品。10%福尔马林浸泡6小时，导管内充满消毒液，浸没物品，使用前用等渗盐水反复冲洗干净。

    C 福尔马林烟薰法。用于起搏导线、连接线

    ③安装。人工心肺机安装需2名护士担任，安装前必须严格刷手浸泡，空消毒膈离衣、戴手套，按无菌操作原则进行安装。应细心、轻巧、精确以免零件损坏和错装。其安装分手术台上和机器安半二部分。各种管道插管由手术医生分别放置，并与台下心肺机上相应导管接通并套上保险帽子，心肺机上的所有导管、储血管、过滤器、氧合器等部件一一安装就绪，多余物品以消毒状态备用。

    ④人工心肺机的运转步骤。目前均采用血液稀释法，预充液中晶体液有乳酸林格液、生理盐水、5%葡萄糖盐液等，胶体液有血浆、白蛋白、“706”代血浆等。预充液中还可加钾、碳酸氢钠、肝素、抗菌素、钙剂等药物。稀释程度一般使血红蛋白在5~10g%，血球压积在15~30%之间。

    最大稀释量=术前压积-预计压积/预计压积*血容量（体重dg*7%）。

     注射肝素（2~3mg/kg）抗凝，为达到最合适的肝素化，监测活化全血时间（ACT）以由正常值80~120秒延长至480~600秒为准。当手术医师在右心耳注射肝素后可开始机器运转。机器运转前，要仔细检查安装是否正确，导管联接处是否牢固。动脉泵启动时由慢到快，使供血压计管微栓过滤器、上下腔上流管内充满液体并轻轻拍打，排队所有沁气泡，动脉泵管松紧度适宜以免血球的破坏和泵管损坏。根据手术要求调节适当的流量温度时刻注意手术进度，氧合器内血平面，平均动脉压、尿量的变化，定时作血气分析、血钾、监测活化全血时间的测定，随时调整；术毕心脏复跳有力，能维持有效循环、心电图基本正常温度在36℃以上，血气、血钾正常，可减少流量直到停止泵转动。如有剩余机器血可回收在消毒迸发内由静脉输入。拔除插管后滴省事适量鱼精蛋白和肝素。体外循环可能发生机器停转失控，变温器失控，氧合器性能差，泵管破裂等造成的意外，同时还可能出现各种并发症，故要求专业人员操作时严格操作规程做，强调高度的责任性，确保体外循环顺利进行，为心外手术提供可靠保证。