神经外科显微CO2激光手术的配合

　　显微CO2激光手术是在显微镜照明、放大下，激光束通过遥控向颅内靶结构进行切割汽化，将病灶清除，此手术对重要神经组织不产生机械牵拉，减少手术器械对手术野的接触，使病灶旁健康组织保持结构完整和功能健全。1996～1998年我院对23例脑干旁、高颈段脊髓、重要脑功能区肿瘤病人采用显微CO2激光术切除，手术均获成功，术后神经功能改善。现将手术配合介绍如下。

    1　临床资料

　　本组23例，男12例，女11例，年龄7～64岁。垂体ACTH微腺瘤6例，松果体瘤4例，延脑星形细胞瘤1例，高颈段髓内、髓外肿瘤4例，矢状窦旁及蝶骨嵴内1/3脑膜瘤各1例，四脑室内胶质瘤2例，听神经瘤2例，侧脑室室管膜瘤1例，鞍上胶质瘤1例。

    2　手术方法

　　全麻后，病人取坐位，头部用头架固定，切开皮肤及皮下、肌肉各层，切开硬脑膜，从蛛网膜层面入路，采取显微镜CO2激光将皮层、肿瘤包膜切开(用低功率密度、宽光束)，肿瘤汽化用大光斑或聚焦光束作楔形分块切除；对粘在神经根、重要血管上的残余肿瘤用聚焦光束、低功率(1～3W)、短脉冲(0.1～0.5 s)进行分离；粘附或已侵犯硬膜的残余肿瘤团用低功率光束汽化。肿瘤切除后彻底止血，生理盐水冲洗残留组织，缝合硬脑膜，还原骨瓣，缝合皮肤。

    3　结果

　　全切除20例，术后无神经系统并发症，原有神经系统症如偏瘫、失语、颅神经麻痹(吞咽困难)等均有明显地改善。次全切除3例，其中2例术后症状体征较术前改善；1例松果体瘤术后因其它原因致感染死亡。术后随访6～18个月，平均12个月，病人先后恢复工作，无复发。

    4　手术配合

    4.1　手术前用物准备
　　①显微CO2激光仪(OPMILAS CO2-L,OPTON)由激光发生器、导光关节臂、控制台和显微操作器4个部分组成。操作器是激光仪与手术显微镜中间重要连接装置，激光通过此器折射至靶结构。术前调节激光焦距(200、250、300、350、400 mm五档)，与显微镜物镜焦距一致；检查CO2激光和He-Ne激光发出点之间的距离，要求最大误差＜0.5 mm，检查手控板和微调器功能是否完好。②将手术显微镜(OPM1-6，OPTON)物镜与显微操作器连接。术前用40%甲醛熏蒸12 h。③备常规神经外科器械、无菌生理盐水1 000～2 000 ml、冲洗器、脑棉片、15A(三相)插座接线板及自动负压吸引装置。
    4.2　病人准备
　　病人入手术室后，检查胃管、尿管情况，向病人说明手术的方法及优点。全麻后，应缓慢调整体位，从平卧至坐位，以20 min左右完成为宜。手术床背板每升起15°时，注意监护病人血压、脉搏的变化。建立静脉通道，保证术中补液、给药、输血。随时调整输液速度，一般控制在20～40 gtt/min。手术切开头皮时静脉滴注抗生素，可有效地防治手术感染。
    4.3　保持手术视野清晰
　　密切观察手术进展，及时吸除汽化烟雾，冲以生理盐水，降低局部温度。由于CO2激光对组织穿透力较弱，操作时，必须保持手术野清晰干净，及时清理脑脊液、生理盐水或血液，避免降低激光的功率，影响切割、分离、汽化组织的精确性。
    4.4　严格执行操作规程
　　操作时注意力高度集中，严格掌握技术参数，切开脑皮层、脊髓、脑干实质时，功率密度＞2 500 W/cm2，用聚焦小光斑(直径0.1～0.3 mm)，每次曝光＜0.5 s；肿瘤汽化时功率密度＞2 500 W/cm2，用正离焦、宽光斑(直径＞2 mm)作连续曝光。止血时用低功率，功率密度500 W/cm2，用负离焦(不致损伤周围结构)，中等光斑(直径0.3～2 mm)，光斑直径最好大于血管，总曝光时间为0.5 s。对重要功能组织激光，曝光时间＜0.5 s，以防热能向深层扩散。使调控激光束的操作杆处于半锁状态。操作时要准确，防止误控、误射造成意外。本组发生1例脑干误射，因单次脉冲曝光时间仅0.1 s，CO2激光消失长度为0.3 m，损伤表浅而未致功能障碍。
    4.5　严防辐射伤
　　激光可以从视野内金属器械折射至附近的重要功能结构。因此，光亮的器械应盖以湿棉片避免反光，误射正常组织；大血管及颅神经也应以湿棉片覆盖保护。病人眼部盖以湿眼垫或戴保护镜，工作人员也应戴防护镜。
    4.6　密切观察病情变化
　　观察病人的血压、颅内压变化，血压过高可能出现伤口出血，过低则可能使病人(坐位)出现空气栓塞(静脉)。血氧饱和度控制在95%以上。严格执行无菌操作。

    5　仪器保养

　　显微CO2激光仪及显微镜为精密仪器，术毕用生理盐水擦净血迹及污物，镜头用专用镜头纸擦净，如为乙肝等传染病病人，则用0.5％“84”消毒液擦洗，再用40%甲醛薰蒸消毒后保养备用，专人管理、养护。