动静脉内瘘并发假性动脉瘤围手术期护理

　　动静脉内瘘是尿毒症维持性血液透析患者最常用的血管通路。由于血透过程中需要反复穿刺，常会导致血管壁损伤；加之某些患者自身血管条件差，用人造血管搭桥建立瘘管弹性差，日久血管壁膨出可形成假性动脉瘤。我院1996年10月至1999年5月共行假性动脉瘤切除及修补术12例，取得较好效果。
1　临床资料
1.1　一般资料
　　本组12例，男7例，女5例，年龄28～55岁，平均41.6岁。有维持性血透史1～10年。8例为自身动、静脉内瘘并发假性动脉瘤，4例为人造血管搭桥建立内瘘而并发。11例发生在上肢(其中8例在肘部)，1例在下肢。8例出现肘关节屈曲困难，患肢功能障碍；6例出现局部红、肿、痛、热；3例伴全身发热；2例感手臂酸胀；1例行走困难。瘤体最大6 cm×6 cm×8 cm，最小4 cm×4 cm×3 cm，均能触及搏动，闻及血管杂音。由于动脉瘤的发生，本组改用临时血管通路维持血透2～4周。
1.2　治疗与结果
　　12例假性动脉瘤均行瘤体切除及修补术，3例用自身血管修补，9例用Gore-Tex人造血管修补。术后临床症状消失，内瘘功能恢复，2～4周出院，继续使用原内瘘维持门诊血透。
2　护理
2.1　术前准备
　　假性动脉瘤患者入院后除一般性检查项目外，还需进行特殊检查，如DSA(数字减影血管造影)、多普勒超声等检查，有助于确定瘤体大小和部位，为手术切除提供必要的临床资料。本组术前均进行了DSA及多普勒超声检查，清楚地显示了动脉瘤血供及有无瘤内血栓等情况。由于尿毒症患者免疫功能低下，术前给予有效抗生素治疗，加强营养支持，纠正贫血，以预防和控制瘤体感染。
2.2　密切观察瘤体及患肢血运
　　患肢禁止压迫、穿刺及测血压，防止瘤体破裂。入院后用2%龙胆紫在瘤体边界作标记，密切观察其大小、硬度，局部皮肤温度及颜色变化，同时观察患肢远端血循环情况，注意患者主诉，控制并保持血压稳定，防止因血压过高而致瘤体破裂出血。判断瘤体有无感染及破裂出血等迹象，并及时作好对症处理。
　　内瘘引起的假性动脉瘤由于血管壁脆性大，常易破裂出血，如处理抢救不及时，可危及生命。故患者入院后床边应放置止血带、血压计、电脑气压止血仪，同时加强健康教育，教会患者及家属基本应急技能。本组3例入院2～3 d因穿刺点感染未控制，突发动脉瘤破裂出血，立即用电脑气压止血仪袖带缚于瘤体上方6 cm处，将压力调至38 kPa压迫止血，每30 min将袖带放气1次，放气时以手持无菌纱布压迫出血点；同时建立静脉通道、配血、输液、输血、维持血压，立即手术切除瘤体并修补，出血得以控制，内瘘功能恢复。

2.3　密切观察切口情况和内瘘功能
　　术后保持患肢伸直位，禁测患肢血压，避免压迫；患者睡眠时加强巡视，防止翻身时压迫患肢；保持血压在19/11 kPa左右，防止血压过低致内瘘闭塞；观察切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥。继续抗感染治疗，对感染伤口加强换药，术后1周内给予无肝素血液透析，防止切口渗血而影响愈合；密切监测内瘘的功能，术后3 d内每2 h听瘘杂音1次，3 d后改为3～4 次/d，术后2～4周血透改用临时性血管通路；2周后开始进行瘘肢功能锻炼，以保证肢体正常功能。
2.4　加强营养，促进切口愈合
　　本组12例尿毒症患者透析过程中丢失一定量的蛋白质，加之假性动脉瘤合并感染时分解代谢增加，发生破裂出血，更易致负氮平衡、营养不良，因此，加强营养尤其重要。 合理膳食不但可提供患者所需营养，而且可提高其自身抗病能力，有利于切口修复。给患者进高生物效价的优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋，瘦肉等(忌动物内脏，因含磷高)，蛋白质的摄入量1.0～1.5 g/(kg。d)［1］，同时保证足够的热量和丰富的维生素饮食，避免食入含钾高的水果及蔬菜，如鲜菇、桔子、香蕉等。对胃纳差和明显营养不良者可输注脂肪乳剂、白蛋白、血浆等。水的摄入依尿量及透析期间规定水量而定，血压高的患者宜低盐饮食。在营养补充过程中，必须监测血电解质，防止高钾、高磷血症的发生。