格林-巴利综合征病人标准护理计划

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    格林-巴利综合征是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病。主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远端轴索样变性，病前可有非特异性病毒感染或疫苗接种史。临床表现常以四肢对称性无力为首发症状，严重病例可因累及肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。常见护理问题包括：①低效型呼吸型态；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④皮肤的完整性受损：有发生褥疮的可能；⑤感知改变；⑥生活自理缺陷；⑦恐惧。

低效性呼吸型态

[相关因素]

1．呼吸肌无力。

2．神经肌肉受累。

3．缺氧。

[主要表现]

呼吸浅而慢。

口唇、皮肤粘膜紫绀，鼻翼煽动。

咳嗽、咳痰。

明显的呼吸三凹征。

血气分析氧分压于正常或伴有二氧化碳分压高于正常。

[护理目标]

病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析值正常。

病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻。

[护理措施]

抬高床头，有利于呼吸。

保持输氧管道通畅。

鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。

在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。

穿宽松柔软的衣服，以免影响呼吸。

观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浇慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备，随时准备配合抢救。

必要时配合医生行气管切开术。

气管切开术后，应严格消毒切口周围皮肤，及时更换伤口纱布，预防感染。

每天消毒气管内套管4次。

配合医师定时查血分析，观察缺氧状况是否得到改善。

应加强巡视，必要时给予帮助。

[重点评价]

病人缺氧和呼吸困难是否得到改善；皮肤粘膜、口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动、三凹征是否消失。

监测动脉血气分析值；病人能否保持良好的呼吸状况。

是否能采取有效地咳嗽和咳痰的措施。

吸道无效

[相关因素]

1．肺部感染致分泌物增多。

2．咳嗽无力或疲乏。

3．意识障碍，认知障碍。

[主要表现]

呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。

呼吸道分泌物多，咳嗽、咳痰。

咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困难，使用辅助呼吸机。

动脉血气分析氧分压低，二氧化碳分压升高。

[护理目标]保持病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清，呼吸正常并经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。

保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

保持室温在18∽22℃，温度50%∽70%（空气干燥时可在室内洒水）。

如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由上向下，由外向内。

遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

遵医嘱给予雾化吸入和吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

在心脏能耐受范围内鼓励多饮水。

[重点评价]

呼吸道是否通畅。

能否有效地咳出痰液。

呼吸状况是否得到改善，有无呼吸困难和使用辅助呼吸机。

三、肢体活动障碍

[相关因素]

肢体瘫痪。

神经肌肉受累。

意识障碍。

[主要表现]

肢体瘫痪、肢体运动功能丧失。

病人自我照顾能力下降，不能进行日常生活活动，如：行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目标]

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。

病人做到最佳的自理水平程度，如自己进餐、梳头等。

[护理措施]

评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。

将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。

指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励。

及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。

教会病人家属及其陪人进行锻炼的方法。

活动时需有人陪护，防止受伤。

配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

鼓励病人进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。

[重点评价]

病人日常生活活动的能力是否提高。

病人活动期间是否安全，有无受伤。

四、皮肤的完整性受损：有发生褥疮的可能

[相关因素]

肢体瘫痪。

长期卧床。

营养不足。

[主要表现]

皮肤干燥，弹性差，容易破损。

局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。

出汗多，皮肤潮湿。

营养不良，皮肤弹性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目标]

不发生褥疮。

病人感到清洁舒适。

[护理措施]

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。

睡气垫床，骨隆突处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

[重点评价]

是否发生褥疮。

病人是否感到清洁、舒适。

五、感知改变

[相关因素]

周围神经脱髓鞘病变。

感觉传导通路损害。

[主要表现]表现为肢体远端感觉减退，如戴手套、袜子样感觉。

[护理目标]

病人不发生受伤。

促进知觉恢复正常。

[护理措施]

每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。

保持床位整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。

注意给病人肢体保暖，但使用热水袋时，水温不宜超过50℃，以防烫伤。

给予肢体按摩和被动运动。

协助翻身，每2小时1次，并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗，防止发生褥疮。

经常给病人做知觉训练，如用纸、毛线等刺激浅触觉、温水刺激温度觉、用针灸刺激痛觉等。

[重点评价]

导致病人受伤的因素有否排除。

病人知觉是否逐渐恢复。

六、生活自理缺陷

[相关因素]

肢体瘫痪。

意识障碍。

体力不支、虚弱。

[主要表现]

不能进行日常生活活动，如：进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

依赖心理增强。

感知障碍。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如：梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

鼓励病人进行生活自理活动。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

信号灯放在病人手边，听到铃响立即予以答复。

卧床期间协助病人完成穿衣、修饰、卫生、沐浴、入厕、进食生活护理。

指导病人穿宽松柔软的衣服，穿不用系带的鞋。

病人外出时需有人陪护，以防意外伤。

[重点评价]

病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。

病人能否完全恢复日常生活自理能力，能进行哪些自理活动。

七、恐惧

[相关因素]

呼吸困难，濒死感。

运动力量骤减。

健康状况改变。

害怕气管切开术。

[主要表现]

自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

有哭泣、拒绝行为。

敏感、多疑。

心跳加快，呼吸短促，皮肤潮红或苍白，多汗、易激动、失眠、多梦。

[护理目标]

病人的恐惧感减轻，恐惧的行为和体征减少。

病人能叙述恐惧的心理感受。

病人针对恐惧心理能采取积极的应对方法。

[护理措施]

对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

耐心向病人解释疾病的过程、治疗和预后、鼓励病人树立战胜疾病的信心。

耐心指导病人改善呼吸的方法，减轻病人的濒死感。

在配合医师行气管切开术前，给病人做好解释工作，消除病人的恐慌与害怕心理。

指导病人使用的放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听轻音乐等。

尽量避免病人接触抢救或危重病人。

家庭成员参与共同努力缓解病人的恐惧心情，如陪伴，转移注意力的交谈，适当的按摩等。

对患者的进步及时给予肯定的鼓励。

[重点评价]病人能否叙述恐惧的心理感受并采取有效的应对措施。